พยาบาลไตเทียม: HD 3. ขั้นตอนเตรียมตัวกรองเลือดและสายส่งเลือด(Dialyzer and Blood Line Preparation)

วัตถุประสงค์

1.เพื่อให้ผู้ป่วยได้ใช้ตัวกรองเลือดถูกต้องตามแผนการรักษาของแพทย์ในกรณีตัวกรองเลือดใหม่

(New dialyzer) หรือใช้ตัวกรองเลือดที่ตรงกับชื่อผู้ป่วย ในกรณีตัวกรองเลือดใช้ซ้ำ (Reused dialyzer)

2.เพื่อขจัดสารเคมีที่ใช้ในการฆ่าเชื้อโรค(Disinfectant)ให้อยู่ในเกณฑ์ที่ปลอดภัยกับผู้ป่วยและป้องกันการฟุ้งกระจายสู่บรรยากาศ รวมทั้งขจัดสารเคมีที่ใช้ในขั้นตอนการผลิต

3.ป้องกันการปนเปื้อนเชื้อโรคและปราศจากฟองอากาศ

4.เพื่อให้ผู้ป่วยใช้ตัวกรองเลือดที่ได้มาตรฐานตามเกณฑ์การใช้ซ้ำ(Reused dialyzer)

ประเภทการเตรียมตัวกรองเลือดและสายส่งเลือด แบ่งตามลักษณะของตัวกรองเลือด มี 3 ประเภท

1. การเตรียมตัวกรองเลือดและสายส่งเลือดใหม่ทั้งชุด(New dialyzer &New blood line preparation)

2. การเตรียมตัวกรองเลือดและสายส่งเลือดซ้ำทั้งชุด(Reused dialyzer & blood line preparation)

3. การเตรียมตัวกรองเลือดใช้ซ้ำและสายส่งเลือดใหม่(Reuse dialyzer &New blood line preparation)

1.การเตรียมตัวกรองเลือดและสายส่งเลือดใหม่ทั้งชุด(New dialyzer &New blood line preparation)

อุปกรณ์

1.ตัวกรองเลือดใหม่(ตามแผนการรักษาของแพทย์)และสายส่งเลือดใหม่ จำนวน 1 ชุด

2. 0.9%NSS 1,000 ml จำนวน 3 ขวด

3.IV set จำนวน 1 set

4.Syringe 3 ml ,10 ml อย่างละ 1 set

5.Heparin 1 vial

6.Transducer 1 ตัว

7.Aterial clamp 1 ตัว

8.ถังน้ำทิ้งผ่านการฆ่าเชื้อด้วย 1% Sodium hypochlorite

9.70% Alcohol spray

10.ถุงมือ ผ้าปิดปากและจมูก (Mask)

11.Permanent marker กระดาษย่น และกรรไกร

12.เครื่องไตเทียมพร้อมใช้ที่มีระดับ conductivity อยู่ในเกณฑ์ ใช้ NaCl concentrate 13.5-14.5 mS/cm

วิธีปฏิบัติ

ขั้นตอนที่ 1. เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมที่กล่าวมาข้างต้น

ขั้นตอนที่ 2. ผู้ปฏิบัติสวมถุงมือและผูก mask ต้องยึดหลักปลอดเชื้อ(Aseptic technique) ตลอดทุกขั้นตอน

ขั้นตอนที่ 3.ตรวจสอบตัวกรองเลือดที่เบิกใหม่ให้ตรงตามแผนการรักษาของแพทย์ ดังนี้

- ชนิดของเยื่อกรอง(Membrane)

-พื้นที่ผิวในการกรอง(Surface area)

-สัมประสิทธิ์ในการให้น้ำผ่านเยื่อกรอง(Kuf)

- เทคนิคทำให้ปราศจากเชื้อ(Technique sterile) จากโรงงาน ตรวจวันหมดอายุไม่เกินกำหนด และไม่มีการชำรุดทั้งตัวกรองเลือดและสายส่งเลือด

ขั้นตอนที่ 4. ติดป้ายบ่งชี้ที่ส่วนต่างๆของตัวกรองเลือดและสายส่งเลือดใหม่ให้ชัดเจน เพื่อนำกลับมาใช้ซ้ำ

กับผู้ป่วยคนเดิม โดยใช้ Permanent marker เขียนระบุข้อความลงบนกระดาษกาวย่นและติด

5 ตำแหน่งดังนี้

· บนตัวกรองเลือด เขียน ชื่อของผู้ป่วยและนามสกุล วันที่นัดฟอกเลือดประจำสัปดาห์ วันที่เริ่มใช้งาน

· บนฝาตัวกรองเลือด ด้าน A เขียนชื่อและนามสกุลตัวแรก บนกระดาษย่นติดที่ฝา Dialyzer

· บนฝาตัวกรองเลือด ด้าน V เช่นเดียวกับฝา A

· Blood line A เขียนชื่อและนามสกุลตัวแรก ลงบนกระดาษกาวย่น ติดบน A line ให้แน่น

· Blood line V เช่นเดียวกับ Blood line A

ขั้นตอนที่ 5. ปิด One touch clamp ทุกตัวบน A line (5 ตัว) และV line(3 ตัว)

ข้อควรระวังในการใช้ One touch clamp ของสายส่งเลือด

· ให้ปิดในตำแหน่งต้นสาย ไม่ควรปิดห่างจากต้นสายมากเพราะจะทำให้มีเลือดย้อนออกมา

โดยเฉพาะ Heparin line ตัวสายจะเล็กและทำให้ปิดได้ไม่สนิท

· Clamp ให้สนิท ปิดตลอดเส้นผ่าศูนย์กลางของสาย ระวังการ Clamp บิดเบี้ยว ปิดไม่ตลอดแนวเส้นผ่าศูนย์กลาง ทำให้เลือดไหลออกได้

ขั้นตอนที่ 6. ต่อสายส่งเลือดทั้ง2 เส้น ที่ปิด clamp ทั้งหมดแล้วเข้ากับตัวกรองเลือดให้ถูกต้อง

· A line ต่อเข้ากับ Blood port A ของตัวกรองเลือด

· V line ต่อกับ Blood port V ของตัวกรองเลือด

ต่อแบบเทคนิคปราศจากเชื้อ ระวังการสัมผัสปนเปื้อนขณะเปิดฝาครอบ เมื่อเปิดออกแล้วไม่ต้องทำการฆ่าเชื้อด้วยแอลกอฮอล์ซ้ำ ให้หมุนเกลียวต่อเข้าหากันให้สนิทพอดีระวังการปีนเกลียว เพื่อป้องกันเลือดรั่วซึมหรือหลุดแยกออกจากกันขณะใช้งาน และป้องกันฟองอากาศเข้าสู่วงจรไตเทียม ซึ่งทำให้เสี่ยงต่อการติดเชื้อสู่ผู้ป่วยได้

ขั้นตอนที่ 7. จัดตัวกรองเลือดและสายส่งเลือดเพื่อล้าง ล้างแบบ Gravity ยังไม่ติดตั้งเข้าเครื่องไตเทียม

(การใช้ Blood pump จะเกิดแรงกระแทกให้เกิดฟองอากาศได้มาก)โดย

1. ตั้ง Blood port V ของตัวกรองเลือดขึ้น คว่ำ Chamber A และ Chamber V

2. ใช้ Clamp ที่ Recirculation cap (ปลอกหุ้มสีขาว) ของปลาย A line และ V line คีบกับถังน้ำทิ้ง โดยไม่ต้องเปิดฝา

ขั้นตอนที่ 8. ทำการไล่อากาศและล้างด้าน Blood compartment ก่อน โดยใช้ 0.9%NSS เท่านั้น ห้ามใช้น้ำ RO เพราะเป็นส่วนที่ต้องปราศจากเชื้ออย่างสมบูรณ์ เพื่อเป็นการป้องกันการติดเชื้อเข้าสู่กระแสเลือดดังนี้

8.1 ต่อ Set IV มาต่อกับขวด NSS 1,000 ml ขวดที่ 1 กับ IV line ของ A line ก่อนอื่นต้องแทนที่อากาศใน Blood pump segment ด้วย NSS เพื่อป้องกันการย้อนกลับของฟองอากาศ โดยเปิด clamp ปลาย V line และเปิด clamp IV ปล่อย NSS แทนที่อากาศใน Blood pump segment จนเต็ม จึงปิด clamp ปลาย V line

8.2 การไล่ฟองอากาศและล้างส่วนต่างๆทีละส่วนตามลำดับ ดังนี้

· ปล่อย NSS 200 ml ไล่อากาศและล้างจาก IV line ถึงปลาย A line ระวังฟองอากาศค้างที่ pillow ไล่อากาศออกให้หมดแล้วจึงปิด Clamp ปลาย A line

· ต่อไปใช้ NSS 800 ml. ล้างจาก IV line ถึงปลาย V line โดยให้ NSS ค่อยๆเข้าแทนที่อากาศและไล่อากาศออกจากส่วนต่างๆของสายส่งเลือดและตัวกรองเลือดด้วยวิธี Gravity (ขณะล้างในช่วงต้นๆไม่ควรเคาะตี เพราะจะเกิดฟองอากาศเล็กๆ จำนวนมากซึ่งไล่ออกยากและเกิดการอุดตัน โดยเฉพาะในตัวกรองเลือด ทำให้ Reuse ได้ยาก) รอให้ NSS เหลือ 200 ml. จึงเคาะเบาๆ ปิด Clamp IV line และปลาย V line

8.3 ล้างทาง แยก 5 สาย โดยเปิด Clamp ก่อน จึงปิด Blood pump ล้างครบปริมาตรแล้ว ต้องปิด Blood pump ก่อน จึงปิด Clamp ตามลำดับ ดังนี้

· Arterial positive pressure line(สายสั้น) เปิด BFR 200 ml.ใช้ NSS 200 ml.

· Arterial positive pressure line(สายยาว) เปิด BFR 200 ml.ใช้ NSS 200 ml.

· Medication line ( สายสั้น Chamber V) เปิด BFR 200 ml.ใช้ NSS 200 ml.

· Venous pressure line(สายยาวChamber V)เปิด BFR 200 ml.ใช้ NSS 200 ml.

· Heparin line เปิด BFR 100 ml.ใช้ NSS 200 ml

(สำหรับการล้างในขวดที่ 1และ2 นี้ เพื่อให้ไล่ฟองอากาศ ใน Blood compartment ได้ง่ายและสมบูรณ์ จึงยังไม่ควรติดตั้ง Dialysate line ของเครื่องไตเทียมเข้ากับตัวกรองเลือด)

เครื่อง test ผ่าน ค่า conductivity 13.5-14.5 ต่อทางน้ำเข้ากับตัวกรอง แบบ Counter current ตั้ง Blood port A ขึ้น ไล่ฟองอากาศด้าน Dialysate compartment ออกให้มากที่สุด แล้วจึงกลับ Blood port V ขึ้น

ขั้นตอนที่ 9 ใช้ NSS ขวดที่ 3 ล้าง Peracetic ที่ตกค้างและไล่ฟองอากาศออกให้หมด โดยใช้ Dialysis

mechanism และ Recirculation ดังนี้

· นำปลาย Blood line A และ V มาต่อเข้าหากันให้แน่น เป็นวงจร Recirculation โดยปลดปลอกหุ้มสีขาวที่ปิดปลาย Blood line A และV ออก เอาปลอกหุ้มสีขาวอันใหม่มาต่อปลายด้าน V ไว้ ยึดหลัก Aseptic ทำการสเปรย์ด้วย 70% Alcohol ที่ปลายสายทั้ง 2 ให้ทั่ว รอให้แห้งแล้วจึงต่อเข้าหากัน

· เปิด Clamp ปลาย A และV line ก่อนเสมอ จึงเปิด Blood pump ใช้ BFR 400 ml/min

· ขณะเริ่มเปิด BFR 400 ml/min NSS มีการหมุนเวียน เป็นวงจร Recirculation ให้ทำการไล่ฟองอากาศที่ตกค้างใน Blood compartment ของตัวกรองเลือด โดย Milk V line เหนือขั้ว

Blood port V ที่ตั้งขึ้น สลับกับใช้มือตบเบาๆจนไม่มีฟองอากาศลอยขึ้น จึงไล่ฟองอากาศต่อ

ในส่วนสายส่งเลือดที่ pillow และ Chamber A,V (การไล่ฟองอากาศได้สมบูรณ์จะช่วยลด

การเกิด Blood clot ขณะทำ Hemodialysis และส่งเสริมให้การไหลเวียนของวงจรไตเทียม

เป็นไปอย่างสม่ำเสมอ )

· หลังจากไล่ฟองอากาศออกจาก Blood compartment หมดแล้ว คง BFR 400 ml/min ไว้ตลอด กลับ Blood port A ขึ้น เพื่อไล่อากาศด้าน Dialysate compartment ให้ออกมากที่สุด โดยใช้มือตบเบาๆไล่อากาศให้ออกทาง Dialysate port out (การไล่อากาศออกทำให้เกิดการสัมผัสของสารละลายกับ Dialyzer membrane ทั้ง 2 ด้านมากที่สุดเพื่อประโยชน์ในการขจัดสารเคมีตกค้างในด้าน Blood compartment ด้วย Dialysis mechanisms: Diffusion ที่ BFR 400 ml/min)

· เพิ่ม Dialysis mechanisms : Convection โดยตั้ง UF Goal 400 ml/min, Time 8 min ใช้ UFR 3,000 ml/hr (50 ml/min) on UF แล้วเปิด Clamp IV line ทันที รอจนครบเวลา เครื่องไตเทียมจะแสดงสัญญาณเตือนว่า UF Goal 400 ตามเป้าหมายที่ตั้งไว้

· คง BFR ไว้ที่ 400 ml/min เปิด One Touch clamp ล้างทางแยกเส้นละ 50 ml. แล้วปิด clamp ตามลำดับ คือ

1. Arterial positive pressure line(สายสั้น)

2. Arterial positive pressure line(สายยาว)

3.Medication line ( สายสั้น Chamber V)

4.Venous pressure line(สายยาว Chamber V)

5.Heparin line

ขั้นตอนที่ 10. ทำการลดระดับน้ำใน Chamber A และ V โดย

· เพิ่ม UF goal อีก 100 ml เป็น 500 ml เวลา 2 นาที UFR 3000 ml/hr

· On UF แล้วปิด Clamp IV line ทันที จึงเปิด Clamp ทางแยกอย่างต่อเนื่องทีละสายเพื่อลดระดับน้ำดังนี้

10.1 เปิด Clamp ที่ Arterial positive pressure line (ที่ Chamber A)ทั้งสายสั้นและสายยาว ให้ระดับน้ำใน Chamber A ลดลง ½ ของแกน Blood line ข้างใน Chamber แล้วปิด Clamp ทันที

10.2 เปิด Clamp ที่ Venous pressure line (ที่ Chamber V) ให้ระดับน้ำลดลง ถึงปลาย Venous pressure lineจึงปิด Clamp ทันที

10.3 เปิด Clamp ที่ Medication line (Chamber V) ให้ระดับน้ำใน Chamber V ลดลง ½ ของแกน Blood line ข้างใน Chamber แล้วปิด Clamp พร้อมกับเปิด IV ทันที รอจนเครื่องไตเทียมแสดงสัญญาณเตือนว่าUF Goal ครบ 500 ml. ทำการทดสอบResidual Peracitic โดยใช้ Syringe 3 ml. ดูด NSS จาก Injection port A 3 ml. ตรวจด้วย strip test จน Negative จึงทำขั้นต่อไป

10.4 ลบ UF Remove เป็น 0

ขั้นตอนที่ 11. ติดตั้งอุปกรณ์และจัดทำวงจรไตเทียมให้สมบูรณ์ ดังนี้

· ต่อ Syringe Heparin ที่เตรียมไว้(ตามแผนการรักษา) เข้ากับปลาย Heparin line โดยวิธี Aseptic technique : สเปรย์รอบปลายสายด้วย 70% Alcohol ก่อนต่อ

· กรณีBolus ใช้ syringe 3 ml. เตรียม maintenance dose heparin และ dilutionเป็น 3 ml.

· กรณีใช้ heparin pump ให้นำ syringe 10 ml.เตรียม maintenance dose heparinและ dilution เป็น 10 ml. หลังติดตั้งเข้ากับเครื่องไตเทียมแล้ว set heparin pump rateให้หมดก่อนเวลา off HD 1 ชั่วโมง

· ต่อ Transducer เข้ากับปลาย venous pressure line โดยวิธี Aseptic technique แล้วจึงต่อเข้ากับเครื่องไตเทียม ต้องเช็คชื่อให้ตรงกับผู้ป่วยที่ใช้

· ปิด cap ปลายสาย 3 สาย ได้แก่ Arterial positive pressure line (ที่ chamber A ) 2 สาย และ Medication line (สายสั้นที่ chamber V) 1 สาย

· ปิด Clamp IV 2 จุด ได้แก่ IV set และ IV line ก่อนปิดต้องตรวจดูค่า TMP ให้ต่ำลงไม่เกินกว่า 50 mmHg(ในการเชื่อมอุปกรณ์ ปิดจุก และ Clamp ต่างๆ ต้องทำให้สนิท ไม่ให้เกิดการรั่วซึม) กลับตัวกรองเลือดให้ Blood port V ตั้งขึ้นใหม่

· ตรวจดูอีกครั้งว่าไม่มีการรั่วของฟองอากาศและการซึมของน้ำจากส่วนต่างๆของตัวกรองเลือดและสายส่งเลือด เก็บอุปกรณ์ เศษวัสดุและจัดสิ่งแวดล้อม ให้เตรียมเครื่องตะแคงเข้าหาผู้ป่วย

· ทำ Recirculate ที่ Blood flow 200 ml./min รอจนกว่าผู้ป่วยจะพร้อมเข้าทำ HD

2.การเตรียมตัวกรองเลือดและสายส่งเลือดซ้ำทั้งชุด(Reused dialyzer & blood line preparation)

อุปกรณ์

1.ตัวกรองเลือดและสายส่งเลือดใช้ซ้ำ จำนวน 1 ชุด

2.0.9%NSS 1,000 ml. จำนวน 3 ขวด

3.Heparin 1 vial

4. IV set จำนวน 1 set

5.Syringe 3 ml./syringe 10 ml. อย่างละ1 set

6.Arterial clamp จำนวน 1 ตัว

7.ถังน้ำทิ้งผ่านการฆ่าเชื้อด้วย 0.5% Sodium hypochlorite และสาย Drain

8.70% Alcohol Spray

9.ถุงมือ ผ้าปิดปากและจมูก

10.เครื่องไตเทียมพร้อมใช้ที่มีระดับ conductivity อยู่ในเกณฑ์ปกติ(13.5-14.5 mS/cm)

11.Peracitic strip test

วิธีปฏิบัติ

ทำได้ 2 วิธี ได้แก่

2.1 เตรียมด้วยเครื่องไตเทียมตลอดขั้นตอน

2.2 เตรียมแบบ Gravity และต่อด้วยเครื่องไตเทียม

2.1 เตรียมด้วยเครื่องไตเทียมตลอดขั้นตอน

วิธีปฏิบัติ

ขั้นตอนที่ 1 เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมตามที่กล่าวมาข้างต้น

ขั้นตอนที่ 2 ผู้ปฏิบัติสวมถุงมือและผูก mask ให้ยึดหลัก Aseptic technique ตลอดทุกขั้นตอน

ขั้นตอนที่ 3 ตรวจสอบการใช้ซ้ำให้ได้เกณฑ์มาตรฐานก่อนทำการเตรียมการใช้ ดังนี้

- ป้ายชื่อตรงกับผู้ป่วยที่จะใช้ 5 จุด ที่ติดป้ายชื่อไว้ และป้ายไม่ลางเลือน ถ้าลางเลือนต้องเขียนติดใหม่ให้ชัดเจน

- Dialyzer membrane ต้องไม่ดำคล้ำ

- ตรวจบันทึกการใช้ซ้ำตัวกรองเลือดและสายส่งเลือด น้ำยาบรรจุเต็มทุกๆส่วน ไม่ปรากฏฟองอากาศในส่วนของ Blood compartment ซึ่งแสดงว่าได้ผ่านการอบฆ่าเชื้อด้วย 0.1% Peracitic และต้องอบครบ 11 ชั่วโมง ไม่เกิน 7 วัน ถ้าเกินไม่ใช้ ต้องอบฆ่าเชื้อใหม่ ถ้าพบตัวกรองเลือดและสายส่งเลือดที่มีฟองอากาศในส่วนของ Blood compartment จำนวนมาก ไม่ควรใช้ให้นำไปอบใหม่ และใช้ตัวใหม่ในครั้งนั้น

- ตรวจไม่มีการชำรุดทั้งตัวกรองเลือดและสายส่งเลือดภายนอก

ขั้นตอนที่ 4 ล้างด้าน Dialysate compartment ของตัวกรองเลือด เพื่อทำการลดความเข้มข้นของ 0.1%

Peracitic ก่อนเตรียมขั้นตอนต่อไป โดยผ่านน้ำ RO ด้าน Dialysate compartment ใช้ Pressure

RO ½ Bar เป็นเวลา 1 นาที แล้วเก็บขึ้นโดย Drain น้ำ RO ด้าน Dialysate compartment ทิ้ง

และปิดฝา

ขั้นตอนที่ 5 ติดตั้งตัวกรองเลือดและสายส่งเลือดกับเครื่องไตเทียม เพื่อเตรียมล้าง ดังนี้

5.1 ติดตั้งตัวกรองเลือดเข้ากับ Dialyzer holder ของเครื่องไตเทียม โดยตั้ง Blood port V ขึ้น

5.2 จัด V line คลายออกให้เรียบร้อย ไม่ให้พันกันหรือบิดเป็นเกลียว ตั้ง chamber V ขึ้นและติดตั้งเข้ากับ holder เปิดจุกปลาย V line แล้วหนีบเข้ากับถังน้ำทิ้ง

5.3 จัด A line ให้คลายออกให้เรียบร้อย ไม่ให้พันกันหรือบิดเป็นเกลียว ตั้ง chamber A ขึ้น และติดตั้งเข้ากับ holder เปิดจุกปลาย A line แล้วหนีบเข้ากับถังน้ำทิ้ง

5.4 เปิดจุกปลายทางแยกทุกเส้น และหงายจุก Keep sterile ไว้ ก่อนเปิดตรวจดู One Touch clamp ให้ปิดสนิททุกตัว

5.5 ตรวจดูฟองอากาศที่ค้างใน Filter ของ chamber V ถ้าพบใช้ Arterial clamp เคาะให้ลอยขึ้นให้หมด

ขั้นตอนที่ 6 Drain peracitic ด้าน Blood compartment ให้เหลือน้อยลงก่อนทำการล้าง เพื่อล้างออกได้

หมดอย่างสมบูรณ์ โดยทำตามลำดับ ดังนี้

6.1 Drain ออกทางปลาย A line โดย

· เปิด Clamp ปลาย A line ก่อน

· ตั้งต้นจาก IV line เปิด Clamp IV line ปล่อยให้ peracetic ไหลไปทาง A line ลงถังน้ำทิ้งจนหมดสาย แล้วปิด Clamp IV line

6.2 Drain ออกทางปลาย V line โดย

· เปิดจุกปลาย V line

· ตั้งต้นจาก Chamber A เปิด Clamp arterial positive pressure line ปล่อย peracitic ไหลไปทางปลาย V line ลงถังน้ำทิ้ง ควบคุมให้ระดับ peracitic ลดลงต่ำกว่าแกนของ Blood line ใน chamber A แล้วปิด Clamp arterial positive pressure line

(ระวัง อย่าให้ระดับ Peracitic หมด chamber vจะทำให้ฟองอากาศเข้าตัวกรองเลือด)

· เปิด Clamp ที่สายทางแยก Chamber V ทีละสาย ปล่อย Peracitic ไหลไปทางปลาย V line ลงถังน้ำทิ้ง ให้ระดับ Peracitic ลดลงต่ำกว่าแกน Blood line ใน Chamber V จึงปิด Clamp ทั้งหมด ก่อนทำในขั้นตอนต่อไป

ขั้นตอนที่ 7 ทำการไล่อากาศและล้างด้าน Blood compartment ก่อน โดยใช้ 0.9%NSS เท่านั้น

ห้ามใช้น้ำ RO เพราะเป็นส่วนที่ต้องปราศจากเชื้ออย่างสมบูรณ์ เพื่อเป็นการป้องกันการติดเชื้อ

เข้าสู่กระแสเลือด ดังนี้

7.1 ต่อ Set IV มาต่อกับขวด NSS 1,000 ml ขวดที่ 1 กับ IV line ของ A line ก่อนอื่นต้องแทนที่อากาศใน Blood pump segment ด้วย NSS เพื่อป้องกันการย้อนกลับของฟองอากาศ โดยเปิด clamp ปลาย V line และเปิด clamp IV ปล่อย NSS แทนที่อากาศใน Blood pump segment จนเต็ม จึงปิด clamp ปลาย V line

7.2 การไล่ฟองอากาศและล้างส่วนต่างๆทีละส่วนตามลำดับ ดังนี้

7.3 ล้างทาง แยก 5 สาย โดยเปิด Clamp ก่อน จึงปิด Blood pump ล้างครบปริมาตรแล้วต้องปิด Blood pump ก่อน จึงปิด Clamp ตามลำดับ ดังนี้

· Arterial positive pressure line(สายสั้น) เปิด BFR 200 ml.ใช้ NSS 200 ml.

· Arterial positive pressure line(สายยาว) เปิด BFR 200 ml.ใช้ NSS 200 ml

· Medication line ( สายสั้น Chamber V) เปิด BFR 200 ml.ใช้ NSS 200 ml

· Venous pressure line(สายยาว Chamber V) เปิด BFR 200 ml.ใช้ NSS 200 ml

· Heparin line เปิด BFR 100 ml.ใช้ NSS 200 ml

(สำหรับการล้างในขวดที่ 1และ2 นี้ เพื่อให้ไล่ฟองอากาศ ใน Blood compartment ได้ง่ายและ

สมบูรณ์ จึงยังไม่ควรติดตั้ง Dialysate line ของเครื่องไตเทียมเข้ากับตัวกรองเลือด)

เครื่อง test ผ่าน ค่า conductivity 13.5-14.5 ต่อทางน้ำเข้ากับตัวกรองแบบ Counter

current ตั้ง Blood port A ขึ้น ไล่ฟองอากาศด้าน Dialysate compartment ออกให้มากที่สุด

แล้วจึงกลับ Blood port V ขึ้น

ขั้นตอนที่ 8 ใช้ NSS ขวดที่ 3 ล้าง Peracitic ที่ตกค้างและไล่ฟองอากาศออกให้หมด โดยใช้ Dialysis

mechanism และ Recirculation ดังนี้

· เปิด Clamp ปลาย A และV line ก่อนเสมอ จึงเปิด Blood pump ใช้ BFR 400 ml/min

ในส่วนสายส่งเลือดที่ pillow และ Chamber A,V (การไล่ฟองอากาศได้สมบูรณ์จะช่วยลดการ

เกิด Blood clot ขณะทำ Hemodialysis และส่งเสริมให้การไหลเวียนของวงจรไตเทียมเป็นไป

อย่างสม่ำเสมอ )

· หลังจากไล่ฟองอากาศออกจาก Blood compartment หมดแล้ว คง BFR 400 ml/min ไว้ตลอด

กลับ Blood port A ขึ้น เพื่อไล่อากาศด้าน Dialysate compartment ให้ออกมากที่สุด โดยใช้มือ

ตบเบาๆไล่อากาศให้ออกทาง Dialysate port out (การไล่อากาศออกทำให้เกิดการสัมผัสของ

สารละลายกับ Dialyzer membrane ทั้ง 2 ด้านมากที่สุดเพื่อประโยชน์ในการขจัดสารเคมี

ตกค้างในด้าน Blood compartment ด้วย Dialysis mechanisms: Diffusion ที่ BFR 400 ml/min)

· คง BFR ไว้ที่ 400 ml/min เปิด One Touch clamp ล้างทางแยกเส้นละ 50 ml. แล้วปิด clamp ตามลำดับ คือ

1. Arterial positive pressure line(สายสั้น)

2. Arterial positive pressure line(สายยาว)

3. Medication line ( สายสั้น Chamber V)

4. Venous pressure line(สายยาว Chamber V)

5. Heparin line

ขั้นตอนที่ 9 ทำการลดระดับน้ำใน Chamber A และ V โดย

· เพิ่ม UF goal อีก 100 ml เป็น 500 ml เวลา 2 นาที UFR 3000 ml/hr

- เปิด Clamp ที่ Arterial positive pressure line (ที่ Chamber A)ทั้งสายสั้นและสายยาว ให้ระดับ

น้ำใน Chamber A ลดลง ½ ของแกน Blood line ข้างใน Chamber แล้วปิด Clamp ทันที

- เปิด Clamp ที่ Venous pressure line (ที่ Chamber V) ให้ระดับน้ำลดลง ถึงปลาย Venous

pressure lineจึงปิด Clamp ทันที

- เปิด Clamp ที่ Medication line (Chamber V) ให้ระดับน้ำใน Chamber V ลดลง ½ ของแกน

Blood line ข้างใน Chamber แล้วปิด Clamp พร้อมกับเปิด IV ทันที รอจนเครื่องไตเทียมแสดง

สัญญาณเตือนว่า UF Goal ครบ 500 ml. ทำการทดสอบ Residual Peracitic โดยใช้ Syringe 3 ml.

ดูด NSS จาก Injection port A 3 ml. ตรวจด้วย strip test จน Negative จึงทำขั้นต่อไป

- ลบ UF Remove เป็น 0

ขั้นตอนที่ 10 ติดตั้งอุปกรณ์และจัดทำวงจรไตเทียมให้สมบูรณ์ ดังนี้

· กรณี Bolus ใช้ syringe 3 ml. เตรียม maintenance dose heparin และdilution เป็น

3 ml.

· กรณีใช้ heparin pump ให้นำ syringe 10 ml.เตรียม maintenance dose heparinและ

dilution เป็น 10 ml. หลังติดตั้งเข้ากับเครื่องไตเทียมแล้ว set heparin pump rateให้

หมดก่อนเวลา off HD 1 ชั่วโมง

· ปิด cap ปลายสาย 3 สาย ได้แก่ Arterial positive pressure line (ที่ chamber A ) 2 สาย และMedication line (สายสั้นที่ chamber V) 1 สาย

· ปิด Clamp IV 2 จุด ได้แก่ IV set และ IV line ก่อนปิดต้องตรวจดูค่า TMP ให้ต่ำลงไม่เกินกว่า 50 mmHg

(ในการเชื่อมอุปกรณ์ ปิดจุก และ Clamp ต่างๆ ต้องทำให้สนิท ไม่ให้เกิดการรั่วซึม)

· กลับตัวกรองเลือดให้ Blood port V ตั้งขึ้นใหม่

· ทำ Recirculate ที่ Blood flow 200 ml./min รอจนกว่าผู้ป่วยจะพร้อมเข้าทำ HD

2.2 เตรียมแบบ Gravity และต่อด้วยเครื่องไตเทียม

วิธีปฏิบัติ

ขั้นตอนที่ 1-4 ปฏิบัติเช่นเดียวกับขั้นตอนที่ 1-4 ข้อ 2.1

ขั้นตอนที่ 5 จัดวางตัวกรองและสายส่งเลือดบนรถเข็นของ เพื่อล้างแบบ Gravity ดังนี้

- ตรวจดู One Touch clamp ต้องปิดหมดทุกตัว

- ตั้ง Blood port V ของตัวกรองเลือดขึ้น

- จัด Blood line V ก่อน โดยแขวนพาดบนขั้ว V ของตัวกรองเลือด จัดให้ Chamber V ตั้งขึ้น เพื่อดักฟองอากาศ และเปิดจุกปลาย V line แล้วหนีบกับถังน้ำทิ้ง และเปิดจุกปลายสายทางแยกที่ Chamber V 2 สาย หย่อนลงปากถังน้ำทิ้ง (ระวังปลายสัมผัสกับน้ำในถัง)

- จัดวาง Blood line A ทับบน Blood line Vให้ Chamber A ตั้งขึ้น จัด Blood Segment ห้อยลงเป็นรูปตัว U (ป้องกันการเก็บกักฟองอากาศ) เปิดจุกปลาย A line แล้วหนีบกับถังน้ำทิ้ง เปิดจุกปลายทางแยกทุกเส้น จัดให้ปลายสายยางทางแยกทุกเส้นสามารถหย่อนลงปากถังน้ำทิ้งได้ เพื่อล้างโดยไม่ต้องยกถังขึ้นรองน้ำ

ขั้นตอนที่ 6 ปฏิบัติเช่นเดียวกับขั้นตอนที่ 6 ข้อ 2.1 เพื่อลดปริมาณ Peracetic ให้เหลือน้อยลง โดยต่อ Set

IV เข้ากับIV line ของ Blood line A เปิด Clamp IV ทั้ง 2 ตัวไว้ จนกว่าจะล้างจบขวดที่ 1 ดังนี้

ขั้นตอนที่ 7 ทำการล้าง 0.9% NSS 1,000 ml.ขวดที่ 1

7.1 ปล่อยล้างจาก IV line ถึงปลาย A line โดย

· เปิด Clamp ปลาย A line ใช้ NSS 200 ml. ล้างและไล่อากาศจาก IV line ถึงปลาย A

line คอยไล่อากาศออกให้หมด ระวังฟองอากาศค้างที่ pillow แล้วปิด clamp

· เก็บปลาย A line ขึ้นจากปากถังและปิดจุก

7.2 ปล่อยล้างจาก IV line ถึงปลาย V line โดย

· เปิด Clamp ปลาย V line ปล่อย NSS 800 ml. ล้างจาก IV line ถึงปลาย V line แล้วปิด Clamp เก็บสายขึ้นจากถังและปิดจุก ล้าง Peracitic ตามทางแยกทีละสายดังนี้

- เปิด Clamp arterial positive pressure line(สายสั้นที่ Chamber A) ปล่อย NSS 200 ml. ล้าง แล้วปิด Clamp เก็บสายขึ้นจากถังและปิดจุก

- เปิด Clamp arterial positive pressure line(สายยาวที่ Chamber A) ปล่อย NSS 200 ml. ล้าง แล้วปิด Clamp เก็บสายขึ้นจากถังและปิดจุก

- เปิด Clamp Medication line(สายสั้นที่ ChamberV) ปล่อย NSS 200 ml. ล้าง แล้วปิด Clampเก็บสายขึ้นจากถังและปิดจุก

- เปิด Clamp Venous positive pressure line(สายยาวที่ ChamberV) ปล่อย NSS 200 ml. ล้าง แล้วปิด Clampเก็บสายขึ้นจากถังและปิดจุก

- เปิด Clamp Heparin line ปล่อย NSS 200 ml. ล้าง แล้วปิด Clamp เก็บสายขึ้นจากถังและปิดจุก

- ปิด Clamp IV ทั้ง 2 ตัว ต่อ NSS ขวดที่ 3 ม้วนเก็บให้เรียบร้อย เพื่อรอติดตั้งกับเครื่องไตเทียมและล้างต่อโดยใช้ Dialysis mechanisms

ขั้นตอนที่ 8 ใช้ NSS ขวดที่ ล้าง peracetic ตกค้างและไล่ฟองอากาศออกให้หมด โดยใช้หลักการ

Recirculation และ Dialysis mechanisms ดังนี้

· ติดตั้งตัวกรองเลือดและสายส่งเลือดเข้ากับเครื่องไตเทียม พร้อมทั้งต่อ Dialysate line แบบCounter current ตั้ง Blood port A ขึ้น ไล่ฟองอากาศด้าน Dialysate compartment ออกให้มากที่สุด แล้วจึงกลับ Blood port V ขึ้น

· ทำการไล่ฟองอากาศที่ค้างอยู่ใน Filter ของ Chamber V ให้หมด โดยใช้ Arterial clamp เคาะให้ลอยขึ้นบนระดับน้ำใน chamber และจัด chamber ให้ตั้งขึ้นทั้งคู่ต่อไปทำเช่นเดียวกับ ขั้นตอนที่ 8 ในข้อ 2.1 จนจบ

3. การเตรียมตัวกรองเลือดใช้ซ้ำและสายส่งเลือดใหม่(Reuse dialyzer &New blood line

preparation)

การใช้ซ้ำตัวกรองเลือดและสายส่งเลือด มีการกำหนดจำนวนการใช้ซ้ำดังนี้

Dialyzer ใช้ซ้ำ 20 ครั้ง Blood line ใช้ซ้ำ 5 ครั้ง

อุปกรณ์

1.ตัวกรองเลือดใช้ซ้ำตรงตามชื่อผู้ป่วยและสายส่งเลือดใหม่ จำนวน 1 ชุด

2.0.9%NSS 1,000 ml. จำนวน 3 ขวด

3.Heparin 1 vial

4. IV set จำนวน 1 set

5.Syringe 3 ml./syringe 10 ml. อย่างละ1 set

6.Arterial clamp จำนวน 1 ตัว

7.ถังน้ำทิ้งผ่านการฆ่าเชื้อด้วย 0.5% Sodium hypochlorite และสาย Drain

8.70% Alcohol Spray

9.ถุงมือ ผ้าปิดปากและจมูก

10.เครื่องไตเทียมพร้อมใช้ที่มีระดับ conductivity อยู่ในเกณฑ์ปกติ(13.5-14.5 mS/cm)

11.Peracitic strip test

12.Permanent marker กระดาษย่น และกรรไกร

วิธีปฏิบัติ

ขั้นตอนที่ 1 เตรียมอุปกรณ์ให้พร้อมตามที่กล่าวมาแล้วข้างต้น

ขั้นตอนที่ 2 ผู้ปฏิบัติสวมถุงมือและผูก Mask ต้องยึดหลักการปลอดเชื้อ(Aseptic technique) ตลอดทุก

ขั้นตอน

· ป้ายชื่อ ชื่อต้องตรงกับผู้ป่วยที่จะใช้ ทุกจุดที่ติดป้ายชื่อไว้และป้ายไม่ลางเลือน ถ้าลางเลือนต้องเขียนติดใหม่ให้ชัดเจน

· Dialyzer membrane ต้องไม่ดำคล้ำ

· ตรวจบันทึกการใช้ซ้ำตัวกรองเลือด โดย TCVต้องไม่ต่ำกว่าร้อยละ 80 และ Test leak ผ่าน

· น้ำยาบรรจุเต็มทุกๆส่วน ไม่ปรากฏฟองอากาศในส่วนของ Blood compartment ซึ่งแสดงว่าได้ผ่านการอบฆ่าเชื้อด้วย 0.1% Peracetic และต้องอบครบ 11 ชั่วโมง ไม่เกิน 7 วัน ถ้าเกินไม่ใช้ต้องอบฆ่าเชื้อใหม่ ถ้าพบตัวกรองเลือดมีฟองอากาศในส่วนของ Blood compartment จำนวนมาก ไม่ควรใช้ให้นำไปอบใหม่ และใช้ตัวใหม่ในครั้งนั้น

· ตรวจไม่มีการชำรุดทั้งตัวกรองเลือดและสายส่งเลือดภายนอก

ขั้นตอนที่ 4 นำตัวกรองเลือดใช้ซ้ำ ผ่านน้ำ RO ด้าน Dialysate compartment เพื่อทำการลดความเข้มข้น

ของ 0.1% Peracetic ก่อนเตรียมขั้นตอนต่อไป โดยผ่านน้ำ RO ด้าน Dialysate compartment

ใช้ Pressure RO ½ Bar เป็นเวลา 1 นาที แล้วเก็บขึ้นโดย Drain น้ำ RO ด้าน Dialysate

compartment ทิ้งและปิดฝา

ขั้นตอนที่ 5 ตรวจสายส่งเลือดใหม่ไม่หมดอายุ ซองบรรจุไม่แตกรั่ว เขียนชื่อและนามสกุลตัวแรกลงบน

กระดาษกาวย่น ติดบน A line และV line ให้แน่น

ขั้นตอนที่ 6 ปิด One Touch clamp ทุกตัวบน A line 5 ตัว และ V line 3 ตัว

ขั้นตอนที่ 7 ใช้ NSS ขวดที่ 1 ทำการไล่อากาศและล้างสารเคมีตกค้าง แบบ Gravity โดย

· ต่อ Set IV ระหว่าง 0.9%NSS 1000 ml ขวดที่ 1 กับ IV lineของ A line

· เปิด Clamp IV เปลี่ยน NSS แทนที่อากาศไปทาง Blood pump Segment จนเต็มก่อนแล้ว Clamp ปลาย Blood port connector ของ A line ไว้ด้วย Arterial clamp

· เปิด Clamp ปลาย A line ปล่อย NSS 200 ml. ไล่อากาศและล้างจาก IV line ถึงปลาย A line ระวังฟองอากาศ ค้างที่ pillow ล้างครบแล้วจึงปิด Clampปลาย A line

· เปิด Arterial clamp ที่ Blood port connector ของ A line ปล่อย NSS ไล่อากาศจาก Blood pump segment ผ่าน Chamber A (คว่ำลง) จนถึงปลาย Blood port connector ของ A line จึงปิด Clamp IV line

· ต่อปลาย Blood port connector ของ A line เข้ากับ Blood port A ของตัวกรองเลือดใช้ซ้ำ แล้วกลับ blood port V ของตัวกรองเลือดใช้ซ้ำที่มีสาย Drain ให้ตั้งขึ้น

· เปิด Cap ปลายสาย Drain ต่อลงถังน้ำทิ้ง และเปิด Clamp ของสาย Drain

· เปิด Clamp IV line เปิด NSS 600 ml.ล้างตัวกรองเลือดใช้ซ้ำลงสู่ถังน้ำทิ้งพร้อมกับคอยเคาะเบาๆเพื่อไล่ฟองอากาศออกเป็นระยะๆจนครบปริมาณจึงปิด Clamp IV line

· สเปรย์รอบๆ Blood port V ด้วย 70% Alcohol แล้วปลดสาย Drain ออกจาก Blood port V นำ V line ใหม่มาต่อแทน และจัด Chamber V คว่ำลง เปิด Clamp ปลาย V line นำปลาย V line คีบที่ปากถังน้ำทิ้ง โดยไม่ต้องเปิด Cap ที่ปลายสาย

· เปิด Clamp IV line ปล่อย NSS 200 ml. ไล่อากาศใน V line จน NSS หมด จึงปิด Clamp ปลาย V line ปิด Clamp IV line และ Ruler clamp IV

· เปลี่ยน NSS ขวดที่ 2 นำตัวกรองเลือดและสายส่งเลือดล้างต่อ โดยใช้เครื่องไตเทียม

ขั้นตอนที่ 8 ใช้ NSS ขวดที่ 2 ไล่ฟองอากาศออกให้หมดและล้างสารเคมีต่างๆที่ตกค้าง ติดตั้งตัวกรอง

เลือดและสายส่งเลือดเข้ากับเครื่องไตเทียม พร้อมทั้งต่อ Dialysate line แบบ Counter current

ตั้ง Blood port A ขึ้น ไล่ฟองอากาศด้าน Dialysate compartment ออกให้มากที่สุด แล้วจึงกลับ

Blood port V ขึ้น

· ทำการไล่ฟองอากาศที่ค้างอยู่ใน Filter ของ Chamber V ให้หมด โดยใช้ Arterial clamp เคาะให้ลอยขึ้น บนระดับน้ำใน Chamber และจัด Chamber ให้ตั้งขึ้นทั้งคู่

· ล้างทาง แยก 5 สาย โดยเปิด Clamp ก่อน จึงปิด Blood pump ล้างครบปริมาตรแล้ว ต้องปิด Blood pump ก่อน จึงปิด Clamp ตามลำดับ ดังนี้

8.1 Arterial positive pressure line(สายสั้น) เปิด BFR 200 ml.ใช้ NSS 200 ml.

8.2 Arterial positive pressure line(สายยาว) เปิด BFR 200 ml.ใช้ NSS 200 ml

8.3 Medication line ( สายสั้น Chamber V) เปิด BFR 200 ml.ใช้ NSS 200 ml

8.4 Venous pressure line(สายยาว Chamber V) เปิด BFR 200 ml.ใช้ NSS 200 ml

8.5 Heparin line เปิด BFR 100 ml.ใช้ NSS 200 ml

ขั้นตอนที่ 9 ใช้ NSS ขวดที่3 ล้าง Peracitic ที่ตกค้างและไล่ฟองอากาศออกให้หมด โดยใช้ Dialysis

mechanism และ Recirculation ดังนี้

· เปิด Clamp ปลาย A และV line ก่อนเสมอ จึงเปิด Blood pumpใช้ BFR400 ml/min

· ขณะเริ่มเปิด BFR 400 ml/min NSS มีการหมุนเวียน เป็นวงจร Recirculation ให้ทำการไล่ฟองอากาศที่ตกค้างใน Blood compartment ของตัวกรองเลือด โดย Milk V line เหนือขั้ว Blood port V ที่ตั้งขึ้น สลับกับใช้มือตบเบาๆจนไม่มีฟองอากาศลอยขึ้น จึงไล่ฟองอากาศต่อในส่วนสายส่งเลือดที่ pillow และ Chamber A,V (การไล่ฟองอากาศได้สมบูรณ์จะช่วยลดการเกิด Blood clot ขณะทำ Hemodialysis และส่งเสริมให้การไหลเวียนของวงจรไตเทียมเป็นไปอย่างสม่ำเสมอ )

· หลังจากไล่ฟองอากาศออกจาก Blood compartment หมดแล้วคง BFR 400 ml/min ไว้ตลอดกลับ Blood port A ขึ้น เพื่อไล่อากาศด้าน Dialysate compartment ให้ออกมากที่สุด โดยใช้มือตบเบาๆไล่อากาศให้ออกทาง Dialysate port out (การไล่อากาศออกทำให้เกิดการสัมผัสของสารละลายกับ Dialyzer membrane ทั้ง 2 ด้านมากที่สุดเพื่อประโยชน์ในการขจัดสารเคมีตกค้างในด้าน Blood compartment ด้วย Dialysis mechanisms: Diffusion ที่ BFR 400 ml/min)

· ทำการทดสอบ Residual Peracitic โดยใช้ Syringe 3 ml. ดูด NSS จาก Injection port A 3 ml. ตรวจด้วย strip test จน Negative จึงทำขั้นต่อไป

ขั้นตอนที่ 10 ทำการลดระดับน้ำใน Chamber A และ V โดย

· เพิ่ม UF goal อีก 100 ml เป็น 500 ml เวลา 2 นาที UFR 3000 ml/hr

10.1 เปิด Clamp ที่ Arterial positive pressure line (ที่ Chamber A)ทั้งสายสั้นและสายยาว

ให้ระดับน้ำใน Chamber A ลดลง ½ ของแกน Blood line ข้างใน Chamber แล้วปิด

Clamp ทันที

10.2 เปิด Clamp ที่ Venous pressure line (ที่ Chamber V) ให้ระดับน้ำลดลง ถึงปลาย

Venous pressure lineจึงปิด Clamp ทันที

10.3 เปิด Clamp ที่ Medication line (Chamber V) ให้ระดับน้ำใน Chamber V ลดลง ½ ของแกน Blood line ข้างใน Chamber แล้วปิด Clamp พร้อมกับเปิด IV ทันที รอจนเครื่องไตเทียมแสดงสัญญาณเตือนว่า UF Goal ครบ 500 ml. จึงลบ UF Remove เป็น 0

ขั้นตอนที่ 11 ติดตั้งอุปกรณ์และจัดทำวงจรไตเทียมให้สมบูรณ์ ดังนี้

· กรณี Bolus ใช้ syringe 3 ml. เตรียมmaintenance dose heparin และdilution เป็น 3ml.

· ปิด cap ปลายสาย 3 สาย ได้แก่ Arterial positive pressure line (ที่ chamber A ) 2 สาย และMedication line (สายสั้นที่ chamber V) 1 สาย

· กลับตัวกรองเลือดให้ Blood port V ตั้งขึ้นใหม่

· ทำ Recirculate ที่ Blood flow 200 ml./min รอจนกว่าผู้ป่วยจะพร้อมเข้าทำ HD

หนังสืออ้างอิง

หน่วยไตเทียมมูลนิธิโรคไตแห่งประเทศไทย ณ ตึกกัลยาณิวัฒนา โรงพยาบาลสงฆ์.แนวทางปฏิบัติเรื่อง ขั้นตอนการเตรียมตัวกรองและสายส่งเลือด

พยาบาลไตเทียม

วันพุธที่ 11 พฤศจิกายน พ.ศ. 2558

HD 3. ขั้นตอนเตรียมตัวกรองเลือดและสายส่งเลือด(Dialyzer and Blood Line Preparation)

ไม่มีความคิดเห็น:

แสดงความคิดเห็น