HD 5. การใช้ Vascular access เพื่อทำ Hemodialysis

วัตถุประสงค์

1.       เพื่อสามารถประเมิน Vascular access ได้อย่างถูกต้อง

2.      เพื่อสามารถใช้ Vascular access ในการทำ Hemodialysis

3.      เพื่อสามารถป้องกันภาวะแทรกซ้อนจากการใช้งาน : Trauma, Hematoma, Bleeding, Thrombosis, Stenosis,  Infection, Thrombo-embolism, Air-embolism

4.      เพื่อลดความเจ็บปวดและความตึงเครียดของผู้ป่วยขณะใช้งาน

5.      เพื่อคงประสิทธิภาพของ Vascular access และสามารถใช้งานให้ยาวนาน

ประเภทของ Vascular access

1.       Arterio Venous Grafft (AVG)

2.      Arterio Venous Fistula (AVF)

1.วิธีปฏิบัติในการใช้ AVG/AVF เพื่อทำ Hemodialysis

    เทคนิคที่ใช้ในการแทงเข็มแบบ Rope Ladder ใช้ได้ทั้ง AVG/AVF

อุปกรณ์เครื่องใช้

1.       เข็ม AVF ชนิดแหลม

2.      ผ้าปู Sterile

3.      สำลีและผ้าก๊อซ Sterile

4.      Cotton bud และผ้าก๊อซเล็กปิดปากแผล

5.      70% Alcohol

6.      Providone iodine

7.      Syringe Heparin loading dose+NSS 3 ml.

8.      ถุงมือ sterile 1 คู่

9.      Mask

10.   Transpore,Fixsumo

11.    เชือกรัดแขน

หลักการสำคัญ

1.ต้องเลือกตำแหน่งที่ให้อัตราการไหลเวียนของเลือดในวงจรไตเทียมได้ดีที่สุด

2.ต้องระวังไม่ให้เกิดภาวะแทรกซ้อนที่ทำให้ประสิทธิภาพการไหลเวียนลดลงหรือมีผลให้เกิดการไหลเวียนล้มเหลว ได้แก่ Rupture, Trauma, Hematoma, Infection, Stenosis, Thrombosis, Aneurysm

3.สร้างบรรยากาศให้ผู้ป่วยมีความผ่อนคลาย เพื่อไม่ให้เกิด Vascular constriction จะทำให้เห็นแนวเส้นได้ชัดเจน ผนังเส้นเลือดไม่หดเกร็งสามารถแทงเข็มผ่านผนังเส้นเลือดได้ง่าย

4.ผู้ป่วยต้องฟอกทำความสะอาดแขนที่มี AVF/AVG ก่อนการแทงเข็มทุกครั้ง

ขั้นตอนที่ 1 สร้างความผ่อนคลาย

1.1    จัดท่านอนให้ผ่อนคลาย หนุนแขนที่มี AVG/AVF ให้วางได้อย่างสบาย

1.2   พูดคุยซักถามอาการทั่วๆไป

1.3   เปิดเพลง ทีวีเพื่อผ่อนคลาย

ขั้นตอนที่ 2  ประเภท AVG/AVF ก่อนการแทงเข็ม โดยพยาบาลผู้แทงเข็ม ประเมินตำแหน่งที่จะแทงเข็ม

                 รวมทั้งทิศทางการไหลของกระแสเลือดภายในเส้นเลือดดังนี้

2.1   ดูลักษณะทั่วไป หาตำแหน่งรอยต่อ(Anatomosis)

2.2  ดูอาการบวมเฉพาะที่ หรือบวมทั้งแขน

2.3  ลักษณะของผิว ดูรอยช้ำ Hematoma อักเสบแดงร้อน เป็นหนอง ถ้าสกปรกมากให้ฟอกแขนทำความสะอาดอีกครั้งหลังการประเมิน

2.4  แนวเส้น ดูขนาด ช่วงตื้น ช่วงลึก ตรง คด โค้ง จำนวนรอยคอด จำนวนโป่งพอง Collateral Vein

2.5  ฟังเสียง Bruit โดยใช้ Stethoscope วางเบาๆฟังเสียงเริ่มจากรอยต่อกว้างออกไป เปรียบเทียบ  เสียงว่ามีความดังชัดเจน จากรอยต่อและค่อยๆเบาลงอย่างสม่ำเสมอหรือมีเสียงดังเป็นช่วงๆ หรือไม่ได้ยินเสียง

2.6  คลำ วางฝ่ามือทาบคลำ เริ่มจากรอยต่อกว้างออกไป

2.7  ม่ได้จากรอยต่อ หรือคลำได้เป็นช่วงๆหรือเท่าชีพจรอนค่อยๆลดลงอย่าังชัดเจน จากรอยต่อและค่อยๆเบาลงอย่างสม่ำเสมอหรือมีเสียงดังเป็นเปรียบเทียบแรงสั่นสะเทือน(Thrill) จากการไหลเวียนของเลือดภายในเส้นเลือด มีแรงสั่นสะเทือนค่อยๆลดลงอย่างสม่ำเสมอจากรอยต่อ หรือคลำได้เป็นช่วงๆหรือเท่าชีพจรจนถึงคลำไม่ได้

2.8  เปรียบเทียบแรงดันภายในเส้นว่ามีดัน(Tension) ที่ค่อยๆลดลงอย่างสม่ำเสมอ จากรอยต่อ มีแรงดันมากจนทำให้เส้นขยายใหญ่เป็นบางช่วง หรือทั้งเส้นไม่มีแรงดัน(Collapse) ยุบตัวเวลากดลงเบาๆที่เส้นเลือด

ขั้นตอนที่ 3 เลือกตำแหน่งที่จะแทงเข็มตาม Rope Ladder technique พร้อมทั้งอธิบายให้ผู้ป่วยทราบ ดังนี้

3.1   งดแทงเข็มและต้องรายงานแพทย์ ในกรณีคลำไม่ได้ Thrill และฟังไม่มีเสียง Bruit

มีไข้สูง มีการอักเสบอย่างรุนแรง หรือมีหนองรอยโป่งพองมีสีดำซึ่งเป็นสัญญาณว่าเส้นใกล้แตก

3.2  เลือกตำแหน่งที่คลำ Thrill และฟัง Bruitได้ชัดเจน เห็นหรือคลำแนวเส้นได้ชัดเจน

เป็นช่วงที่มีแนวเส้นตรงสามารถสอดเข็มเข้าตรงกลางเส้นได้ หลีกเลี่ยงรอยตีบหรือโป่งฟอง รอยช้ำ Hematoma บริเวณที่อักเสบแดงร้อน เป็นหนอง

3.3  เลือกตำแหน่งเข็ม Artery

-                   ห่างจากจุด Anastomosis ประมาณ 3  เซนติเมตร

-                   ห่างจากรอยเข็มเดิมมากกว่า 1 เซนติเมตร

-                   ถ้าต้องฟอกเลือดในรายที่มีการอักเสบ เป็นหนอง นับจากรอยต่อขึ้นมาให้แทงรับ Flow ก่อน

-                   หน้ารอยอักเสบ มากกว่า 1 นิ้ว

3.4  เลือกตำแหน่ง Venous return

-                   ห่างจากเข็ม Artery ประมาณ 5-6 เซนติเมตร หรืออยู่บน Vascular access คนละเส้นกับเข็ม Artery และควรอยู่เหนือต่อเข็ม Artery เพื่อป้องกันการเกิด Recirculation

-                   ห่างจากรอยเข็มเดิม มากกว่า 1 เซนติเมตร

-                   ถ้าต้องฟอกเลือดในรายที่มีการอักเสบ เป็นหนอง นับจากรอยต่อขึ้นมาให้แทงคืนเส้นเลือดหลังรอยอักเสบ มากกว่า 1  นิ้ว

ขั้นตอนที่ 4  ทำความสะอาดผิวหนังลดเชื้อโรคก่อนการแทงเข็ม ในตำแหน่งที่เลือก

                   4.1 ผู้ป่วยฟอกแขนด้วยน้ำยา Hibiscrub        

                  4.2  พยาบาลผู้แทงเข็มสวม mask และถุงมือ sterile ปูผ้ารองแขน Sterile

                   4.3 ทำความสะอาด ตรงบริเวณที่แทงเข็ม ด้วยสำลีชุบ Providone iodine ตามด้วย 70%Alcohol                           แล้วทิ้งไว้ 2-3 นาที รอให้แห้ง

-                   ตั้งต้นจากตำแหน่งแทงเข็ม Artery วนออกเป็นวงกว้าง ไม่วนกลับ

-                   ตั้งต้นจากตำแหน่งแทงเข็ม Vein วนออกเป็นวงกว้าง ไม่วนกลับ

ขั้นตอนที่ 5  ทำการแทงเข็ม Vein ก่อน

5.1   รัด Tourniquet ให้แน่นพอประมาณ ให้เห็น Blood vessel ชัดเจน

5.2  เปิดปลอดเข็ม AVF ชนิดแหลมออกโดยดึงตรงๆ ระวังชนิดแหลมออกโดยดึงตรงๆระวังอย่าให้ปลอกเข็มครูดกับปลายเข็มจะทำให้เสียความคม

5.3  ให้หันปลายตัดขึ้น ปลายเข็มชี้ไปตาม Vascular blood flow เสมอ  รั้งผิวหนังใต้ต่อจุดที่จะแทงและกดไว้เบาๆให้ผิวหนังตรงจุดที่แทงเข็มตึง เพื่อทำให้เส้นตื้นขึ้นแทงได้ง่ายและลดความเจ็บปวด ตั้งเข็มทำองศาจากผิวหนัง โดย

-                   ตั้งเข็มประมาณ 25 องศา ใน AVF (ถ้าเส้นเล็กมากปรับองศาลงได้อีก)

-                   ตั้งเข็มประมาณ 45 องศา ใน AVG

5.4  แทงเข็มผ่านผิวหนังอย่างนุ่มนวล เมื่อเห็นเลือดพุ่งออกมาที่ Extension tube แสดงว่าเข็มเข้าถึงเส้นเลือด ให้ปรับระนาบเข็มลงใกล้ผิวหนังทันที พร้อมกับสอดเข็มเข้ากลางแนวเส้นเลือด ระวังการแทงทะลุผนังเส้นเลือด แล้วปลด Tourniquet

5.5  ปรับ Position เข็มให้อยู่กึ่งกลางแนวเส้น เช็ด Exit site ด้วย Providone iodine ปิดด้วย Sterile gauze  และตรึงปีกเข็มไว้ด้วย Transpore 1 แผ่นก่อน

5.6  ทำการทดสอบปล่อยเลือดออกมาใน Extension tube ถ้าเลือดไหลออกมาได้ดี ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บที่ปลายเข็ม แสดงว่า เข็มอยู่ในเส้นเลือดเรียบร้อยดี ไม่ Leak จึง Flash เลือดด้วย  Heparin ที่เตรียมไว้

5.7  ปิด Transpore แผ่นที่ 2 ตรึงขวางปีกเข็ม และปิดทับด้วยแผ่นที่ 3 อีก ให้แน่นป้องกันเข็มหลุด

ขั้นตอนที่ 6 ทำการแทงเข็ม Artery

                6.1 รัด Tourniquet ให้แน่นพอประมาณ ให้เห็น Blood vessel ชัดขึ้น

      6.2 เปิดปลอกเข็ม AVF ชนิดแหลมออกโดยดึงตรงๆ ระวังอย่าให้ปลอกเข็มครูดกับปลาย

           เข็มจะทำให้เสียความคม

 6.3 ให้หันปลายตัดขึ้น ปลายเข็มชี้ไปตรงข้ามกับ Vascular blood flow หรือชี้ตรงตาม Vascular blood flow ก็ได้ รั้งผิวหนังใต้ต่อจุดที่จะแทงและกดไว้เบาๆให้ผิวหนังตรงจุดที่แทงเข็มตึง เพื่อทำให้เส้นตื้นขึ้นแทงได้ง่ายและลดความเจ็บปวด ตั้งเข็มทำองศาจากผิวหนัง โดย

-                   ตั้งเข็มประมาณ 25 องศา ใน AVF (ถ้าเส้นเล็กมากปรับองศาลงได้อีก)

-                   ตั้งเข็มประมาณ 45 องศา ใน AVG

6.4 แทงเข็มผ่านผิวหนังอย่างนุ่มนวล เมื่อเห็นเลือดพุ่งออกมาที่ Extension tube แสดงว่าเข็มเข้าถึงเส้นเลือด ให้ปรับระนาบเข็มลงใกล้ผิวหนังทันที พร้อมกับสอดเข็มเข้ากลางแนวเส้นเลือด ระวังการแทงทะลุผนังส้นเลือด แล้วปลด Tourniquet

6.5  ปรับ Position เข็มให้อยู่กึ่งกลางแนวเส้น เช็ด Exit site ด้วย Providone iodine ปิดด้วย Sterile gauze  และตรึงปีกเข็มไว้ด้วย Transpore 1 แผ่นก่อน

6.6 ทำการทดสอบปล่อยเลือดออกมาใน Extension tube ถ้าเลือดไหลออกมาได้ดี ถ้าผู้ป่วยไม่มีอาการเจ็บที่ปลายเข็ม แสดงว่า เข็มอยู่ในเส้นเลือดเรียบร้อยดี ไม่ Leak จึง Flash เลือดด้วย  Heparin ที่เตรียมไว้

6.7  ปิด Transpore แผ่นที่ 2 ตรึงขวางปีกเข็ม และปิดทับด้วยแผ่นที่ 3 อีก ให้แน่นป้องกันเข็มหลุด

6.8 ทำการประเมินประสิทธิภาพของ AVF/AVG และตำแหน่งที่ถูกต้องของเข็ม AVF/AVG หลัง Start HD ที่ BFR 200ml/min รอ Stable แล้ววัด Dynamic pressure: VP เทียบกับครั้งก่อนๆในบันทึกรายงาน HD

-                   ถ้าคงเดิม แสดงว่า AVF/AVG ยังมีประสิทธิภาพคงเดิม และตำแหน่งแทงเข็มถูกต้อง

     ถ้าVP มีแรงต้านสูงขึ้น ตามกรณี ดังนี้

-                   ผิดปกติในครั้งเดียวและไม่มีประวัติ Trauma แสดงว่าตำแหน่งเข็มไม่ถูกต้อง ต้องปรับ

  ระนาบเข็มให้ถูกต้อง จนได้ pressure คงเดิม

-                   ผิดปกติติดต่อกัน 3 ครั้งขึ้นไป มีประวัติ Trauma จากการแทงเข็มบ่อยๆ ต้องระวัง

                     การตีบตัน โดยให้ผู้ป่วยบริหารเส้นเลือดเพิ่มขึ้น คอยนวดบริเวณที่มี Trauma ด้วย

                     Herudoid อาจต้อง เพิ่ม Dry weight ร่วมด้วยถ้ามี Hypotension Post HD บ่อยๆ และ

                     ติดตาม Dynamic pressure ให้กลับคืนเท่าเดิม แต่ถ้าสูงขึ้นอีก ต้องรายงานแพทย์เพื่อ

                    ส่งตรวจและแก้ไข

6.9 บันทึกรายงานการใช้งาน  Dynamic pressure : VP และปัญหาต่างๆใน บันทึก HD

หมายเหตุ

1.       ให้คลำแนวเส้นและระนาบ ประเมินความตื้นลึกของ Vascular access บริเวณที่จะแทงเข็ม เพื่อจะแทงเข็มเข้าไปกลาง Lumen ได้พอดี ไม่เลยทะลุออกนอกเส้นอีกด้านหนึ่ง จะทำให้เกิด Leakage และ Hematoma ได้

2.      ถ้าผู้ป่วยมีอาการปวดที่ปลายเข็มมาก ผิวหนังบริเวณปลายเข็มมักบวมขึ้น ถ้าเห็นไม่ชัดให้ใช้ปลายนิ้วชี้ สัมผัสกดเบาๆที่ปลายเข็ม ถ้าเส้นเลือดไม่นุ่ม รู้สึกตึงอยู่ภายใน แสดงว่ามี Infiltration จากปลาเข็มทะลุออกนอกเส้นเลือด

3.      ถ้ามีเส้นเลือดแตกและบวม ให้รีบถอดออกทันทีและห้ามเลือด จนเลือดหยุดดีแล้ว ต้องคลำเส้นเลือดได้นุ่ม มี Thrill และ Bruit ชัดเจนดีเหมือนเดิม จึงเริ่มแทงเข็มใหม่อย่างระมัดระวัง ไม่ควรแทงเข็มซ้ำรอยเดิมที่แตก และไม่ควรให้แตกใหม่อีก

4.      ต้องไม่แทงเข็มต่อทันทีเมื่อมีเส้นเลือดแตกบวม โดยไม่ห้ามเลือดให้เรียบร้อยก่อน เพราะจะทำให้เกิด Hematoma หรือ Thrombosis หรือ Pseudo-aneurysm ได้ ซึ่งจะทำให้ประสิทธิภาพของ Vascular access ลดลง

5.      การแทงเข็ม AVF ครั้งแรกหลังผ่าตัดต้องรอให้ครบ 2 เดือนเป็นอย่างน้อย สำหรับ AVG ให้ครบ 1 เดือน เป็นอย่างน้อย

6.      การแทงเข็ม Artery ครั้งแรกควรจะแทงเข็มให้ห่างจาก Anastomosis มากที่สุดเท่าที่คลำ Thrill ได้ชัดเจน เนื่องจากถ้ามีการแตก จะสามารถเลื่อนการแทงเข็ม Arteryเข้าเปรยบเปรยบบมาโดยไม่เกิน 3 ซม. จาก Anastomosis

7.      การเปลี่ยนตำแหน่งของการแทงเข็ม ควรห่างกันครั้งละประมาณ 1 เซนติเมตร และอย่างน้อยครบ 2-3 ครั้ง จึงกลับมาแทงเข็มในตำแหน่งเดิมได้ใหม่

หนังสืออ้างอิง

                    หน่วยไตเทียมมูลนิธิโรคไตแห่งประเทศไทย  ณ  ตึกกัลยาณิวัฒนา  โรงพยาบาลสงฆ์.แนวทางปฏิบัติเรื่อง การใช้ Vascular access เพื่อทำ Hemodialysis